Se cumplen los primeros 100 días de la administración de Peñalosa
al frente de la capital del país. Su apuesta de gobierno, Bogotá mejor para
todos, debe ser analizada para ver si efectivamente mejorarán las condiciones
para todos (y todas) los habitates de esta ciudad, o si por el contrario será
para la minoría.
Habitus: Bogotá: La salud en los primeros 100 días por Clau...:
Se cumplen los primeros 100 días de la administración de Peñalosa
al frente de la capital del país. Su apuesta de gobierno, Bogotá mejo...
Claudia Beatriz Naranjo, Mauricio Torres Tovar* ¿Mejor salud para todos en Bogotá?
A continuación analizamos el componente de salud del gobierno
Peñalosa, a partir de mirar la situación que heredó y la propuesta que para
este sector levanta el mismo, en contraste con las que venían en ejecución,
para ver si en efecto enfrentará de mejor manera, o no, los retos que en salud
le plantea la capital del país.
La Bogotá con la que se encuentra Peñalosa
Según cifras del Dane, Bogotá cuenta con una población cercana a
los 9 millones de habitantes (8.852.722 en el 2015). Es decir, Peñalosa tiene
en sus manos el manejo de una megaciudad y los múltiples problemas que implican
este tipo de ciudad.
En el terreno de salud, los problemas mantienen su importancia a
pesar de los avances logrados con las políticas desarrolladas durante los
últimos gobiernos locales, que han contribuido a que su Índice de Desarrollo
Humano crezca, al pasar de 0.833 en 2004 a 0.877 en 20101, lo que según
Naciones Unidas la colocó en la categoría de desarrollo humano alto, dinámica
de mejoramiento que fue mayor y más acelerada que la nación, que para 2005 fue
0,68 y para 2010 de 0,7062/3.
En Bogotá persisten inequidades importantes en materia de salud,
reflejadas en perfiles diferenciados de salud-enfermedad en segmentos de su
población. Quienes principalmente siguen padeciendo enfermedades importantes,
quienes tienen mayores barreras de acceso a los servicios de salud, quienes
siguen muriendo, son segmentos pobres de su población, en tanto no se resuelve
de manera estructural el mejoramiento de sus condiciones de vida y trabajo, que
son las condiciones que determinan cómo se vive, enferma y muere.
Peñalosa se encuentra, por tanto, con una ciudad que ha avanzado en
condiciones sociales, pero sin superar las profundas inequidades, reflejadas
también en materia de salud, producto en parte del enfoque asistencialista del
aseguramiento del sistema general de seguridad social en salud que tienen
Colombia, que impide profundizar las políticas distritales con enfoque de derechos
sociales y de determinantes sociales de la salud, para afectar aspectos
estructurales de estas inequidades y garantizar plenamente el derecho.
Las propuestas en salud del nuevo gobierno
En su campaña, la propuesta de gobierno de Peñalosa planteó “En
materia de salud los ciudadanos contaremos con un sistema eficiente digno y que
valore a las personas. A través de los Centros de Atención Prioritaria en Salud
(Caps) en todas las localidades, con esquemas multidisciplinarios de prevención
y una red de atención acreditada y saneada, la ciudad garantizará este derecho
fundamental. Se reducirán las enfermedades de alto impacto, la mortalidad
materna e infantil y los embarazos adolescentes. Con gerencia efectiva
garantizaremos una reducción en los tiempos de espera para atención y el acceso
oportuno y universal a la misma”4.
En esta apuesta, subyace la manera como el ahora alcalde ve la
salud, entendida primordialmente como ausencia de enfermedad, mirada que
identifica como principales problemas en la ciudad las dificultades al acceso
oportuno y con calidad a los servicios de atención a la enfermedad. Esta
mirada, desde luego, retrocede los avances que tuvo la ciudad en la comprensión
de la salud como un derecho humano, determinada socialmente y en vínculo con la
calidad de vida, razón por las cuales las intervenciones de la
institucionalidad distritales iban más allá de las asistenciales.
Lo acordado en salud en los primeros 100 días
El 17 de marzo, mientras miles de personas se movilizaban en el
marco de una Paro Nacional convocado por las centrales sindicales,
organizaciones y movimientos sociales, en el Concejo de Bogotá se aprobó la
reorganización del Sector Salud de Bogotá5, la cual fue formalizada por medio
del Acuerdo 641 de 2016 del 6 de abril.
El Acuerdo pretende reorganizar el sector salud, definiendo las
entidades y organismos que lo conforman, para lo cual se determinó la fusión de
las Empresas Sociales del Estado (ESE) y la creación de otras.
En este sentido, se estableció una fusión de las ESE que operaran
como cuatro redes de prestación de servicios de salud en la ciudad adscritas a
la Secretaria de Salud de Bogotá, lo que significa que las 22 ESE de la ciudad
se fusionarán en una sola Red Integrada de Servicios de Salud Distrital que
operará bajo 4 gerencias en subredes: sur, norte, centro oriente y
suroccidente.
Concretan de esta manera la aspiración que en 1999 tuvo Peñalosa, y
su entonces secretario de salud Luis Gonzalo Morales –al frente de la misma
secretaría ahora, de avanzar en un proceso de fusión y recorte de la red
prestadora de servicios públicos en este sector. Hay que recordar que tal
pretensión fue derrotada hace 17 años por oposición social6, ¿por qué ahora sí
lograron realizar su propósito?
Desde luego que la idea de redes de prestación de servicios de
salud es clave, para integrar los niveles de atención básicos a los más
complejos y desarrollar adecuadamente los procesos de referencia y
contrareferencia de los usuarios; pero lo que se pone en tela de juicio es la
intención de esta medida que claramente avanza hacia la concentración de la red
de servicios, con un enfoque de mercado, avanzando en uno de los pasos que
falta para el establecimiento del sistema de seguridad social en salud
eminentemente privado.
Crean, así mismo, la Entidad Asesora de Gestión Administrativa y
Técnica, entidad mixta, de control y mayoría pública en su composición, con
autonomía administrativa y financiera, cuyo objeto social es el desarrollo de
actividades de logística y de servicios no misionales como apoyo a la gestión
de las ESE.
A esta entidad le otorgan las funciones de adelantar acciones de
inteligencia de mercados con el fin de identificar a nivel nacional e
internacional las mejores prácticas y procesos administrativos relacionados con
el funcionamiento de los prestadores de servicios de salud y asesorar: i) el
proceso de integración informática del sector salud en el Distrito Capital; ii)
el proceso de compras conjuntas de insumos y medicamentos para las ESE; iii)
los procesos de facturación, call center, agenciamiento de
citas médicas para las ESE distritales; iv) los servicios administrativos a
cargo de las ESE en los cuales por economías de escala o estandarización de la
calidad sea recomendable adelantar en forma conjunta; y v) la creación y puesta
en marcha de mecanismos efectivos de defensa de los derechos de los usuarios en
salud de las subredes de prestación de servicios.
Con la medida de fusión de las ESE, y con la creación de la entidad
asesora, avanzan en una perspectiva de privatización de los servicios de salud
en Bogotá, perspectiva evitada en los anteriores periodos de gobierno. Así es
pues con el paso del tiempo reducirán la red en si misma en el marco de la
creación de las subredes y, de otro lado, trasladan las funciones gerenciales
claves de las ESE a una entidad de carácter mixto, con lo cual las irán
despojando de tomar las decisiones administrativas para sostener su carácter
público y les controlarán decisiones fundamentales como es la contratación de
personal, el manejo de insumos y la construcción de obras, es decir controlarán
la pepa del negocio, ¿a favor de quién?
Crean, asimismo, el Instituto Distrital de Ciencia, Biotecnología e
Innovación en Salud, constituido como una entidad mixta sin ánimo de lucro,
organizada como corporación y como entidad de ciencia y tecnología, con
autonomía administrativa y financiera, vinculada al sector salud del Distrito
Capital y cuyo objeto social será la realización de actividades de
investigación, desarrollo e innovación relacionadas con medicina transfusional,
terapia e ingeniería tisular y celular avanzada, medicina regenerativa,
medicina de laboratorio y centro de formación del talento humano.
Sin lugar a dudas se crea un Instituto importante en el campo de la
ciencia y la tecnología en salud para la ciudad, que recoge el acumulado que
trae la Secretaría de Salud en este aspecto, pero preocupa su carácter mixto,
con participación en su cuerpo directivo de empresas sin ánimo de lucro. Acá es
importante ubicar que empresas de este tipo son las Empresas Promotoras de
Salud- EPS7y ya conocemos en que han terminado convertidas. Es decir, se
establece en este tema también la probabilidad de convertir en negocio los
aspectos relacionados con medicina transfusional, regenerativa y de
laboratorio, terapia e ingeniería tisular y celular y la formación del talento
humano en estos campos.
De otro lado, acuerdan que el Consejo Distrital de Seguridad Social en Salud, como máximo organismo asesor del sector salud en Bogotá e instancia de coordinación para la ejecución de las políticas públicas en salud, tendrá nuevas funciones y una nueva composición ampliando la participación actual, lo cual será reglamentado.
De otro lado, acuerdan que el Consejo Distrital de Seguridad Social en Salud, como máximo organismo asesor del sector salud en Bogotá e instancia de coordinación para la ejecución de las políticas públicas en salud, tendrá nuevas funciones y una nueva composición ampliando la participación actual, lo cual será reglamentado.
Existirá una instancia de coordinación y articulación de la red
integrada de servicios de salud a través de un Comité Directivo de Red
integrado por el Secretario Distrital de Salud, los gerentes de cada una de las
ESE, el gerente de Capital Salud EPS8 y el gerente de la Entidad Asesora de
Gestión Administrativa y Técnica.
Estipulan el mantenimiento de las instancias de participación
comunitaria existentes en la ciudad y que la composición de las juntas
directivas de las Eses resultantes de la fusión se hará conforme a lo señalado
en las normas. Adicionalmente, se crean las Juntas Asesoras Comunitarias, por
cada unidad de prestación de servicios de salud, la cual estará regida por un
Director Científico.
Si bien el Acuerdo se muestra como respetuoso de la participación
comunitaria en salud y genera nuevos espacios para ella, lo cierto es que –como
ha sido costumbre en este tema– es una participación sin dientes, conducida y
subordinada, porque de un lado quienes coordinan y dirigen estos espacios son
los funcionarios de las instituciones y, de otro lado, los espacios en que se
habilita la participación de la comunidad no son aquellos en los que se toman
las decisiones duras en salud en la ciudad, no, son espacios donde los usuarios
pueden quejarse y orientar la prestación de los servicios, pero no son los
espacios en donde pueden influir en la forma como el dinero es distribuido o
como se reorienta el sistema de salud, como bien lo muestra este ejercicio del
Acuerdo que no contó con la voz de las comunidades en su diseño, ni mucho menos
fueron escuchadas en la oposición que tuvieron frente al mismo.
Por último hay que mencionar que la actual administración de la
ciudad afirma que construirá seis hospitales nuevos, habilitara 2.200 camas
hospitalarias, impulsará la atención domiciliaria, que contará con más de 1.600
profesionales, 40 centros de atención prioritaria y un programa de atención
urbana con 2.000 guardianes, con una inversión de 2,5 billones de pesos que se
financiaría con alianzas público-privadas9.
¿Y qué sucede con lo impulsado durante los últimos 12 años?
Desde el año 2004 la Secretaría de Salud Distrital de Bogotá le
apostó a configurar una política de salud para la ciudad en construcción
conjunta entre los organismo de dirección del Sistema de Salud, las
aseguradoras y los prestadores públicos y privados, las organizaciones
comunitarias y los ciudadanos del Distrito Capital, en lo que fue denominado el
complejo de la Estrategia de Atención Primaria en Salud con enfoque de equidad
en promoción de salud y calidad de vida.
Esta propuesta se estructuró desde la definición de la salud como
un derecho a la vida, al bienestar, a condiciones de vida dignas, a la atención
sanitaria equitativa y con calidad y a la participación, entendida como la
posibilidad de tomar decisiones en relación con la propia salud, tanto en el
plano colectivo como en el individual. Igualmente, partiendo del reconocimiento
que la situación de salud de un país o región, guarda estrecha relación con la
situación económica y política de la sociedad, con las inequidades y la
asimetría de los grados de desarrollo por sectores y localidades.
El planteamiento de desarrollar un nuevo modelo de salud
alternativo, de atención desde la salud comunitaria y familiar, que lograra
superar el enfoque centrado en la atención individual y la enfermedad, por uno
que desarrollará una acción integral sobre la salud, su promoción, la
prevención y la reducción de la enfermedad como base importante por la calidad
de vida de las comunidades, se materializó a través de la conformación y
desarrollo en esta última década de equipos de salud en los territorios,
comenzado por 375 equipos básicos de salud entre 2004 y 2007, y en el período
de 2012 al 2015 la consolidación de 1.005 equipos de salud con profesionales de
medicina, enfermería y auxiliares de enfermería o de salud pública, trabajando
directamente en las 20 localidad de la ciudad, en la casas, colegios, unidades
de trabajo, espacio público, y con respuesta complementaria con 85 equipos
interdisciplinarios de salud por cada Territorio Saludable tales como
odontología, nutrición, terapeutas, psicología, ciencias ambientales, sociales
y de salud ocupacional, epidemiología y ciencias básicas, llegando a ser más de
9.000 trabajadores en salud familiar, comunitaria e intersectorial, operando en
cuatro componentes: Acciones en salud colectiva en los territorios y gestión
intersectorial, Vigilancia en salud Pública, Vigilancia Sanitaria y Programa
Ampliado de Inmunizaciones.
El centro de este modelo alternativo fue el accionar en salud
directamente en los territorios donde están las condiciones de vida reales de
las personas y contar con ellas para construir, legitimar y hacer sostenible
dicho modelo de atención. Ello permitió llegar a más de un millón de familias,
cientos de instituciones en todos los ámbitos (escenarios de la vida cotidiana
tales como hogares de protección comunitaria de la primera infancia, jardines
infantiles, colegios, centros de protección para adolescentes y la mujer
gestante, centro de cuidado de personas mayores, unidad de trabajo informal) y
995 concejos comunitarios de la salud con aproximadamente 4 millones de
personas intervenidas con este tipo de abordaje y con reconocimiento afirmativo
de condiciones diferenciales de la diversidad e inclusión social.
Esta intervención generó impactos muy positivos sobre las
condiciones de vida y salud de la población. Esto puede evidenciarse de
diversas maneras, una de ellas es con los indicadores de mortalidad. Por
ejemplo, se redujo la mortalidad materna, en tanto para el año 2003 se
presentaron 67 casos de mortalidad materna representando una tasa de 58,8 por
100.000 nv (nacidos vivos), en comparación con el nivel nacional en donde la
razón fue de 79 por 100.000 nv en el mismo año y para el año 2014 se logró en
Bogotá una reducción a 30 casos con una razón de 29 por 100.000 nv en
comparación con el nivel nacional razón de 53.4 por 100.000 nv.
Si bien es cierto que a lo que se venía haciendo en salud en Bogotá
le pueden ubicar problemas, limitaciones, deficiencias, no es posible tacharlo
y empezar de cero. No es responsable que una administración no vea las cosas
positivas que hereda, para potenciarlas, y tratar de corregir los vacíos, las
deficiencias. El cambio del enfoque de determinantes sociales de la salud al de
salud urbana con énfasis en la gestión del riesgo y de atención primaria en
salud al de salud domiciliaria, que es parte de lo también establecido en el
sector salud en el inicio del gobierno de Peñalosa, puede llevar al traste los
avances que Bogotá obtuvo durante todos estos años en un compromiso por
garantizar el derecho a la salud desde una visión amplia que va más allá de la
atención a la enfermedad.
¿Recuperar a Bogotá para quiénes?
En Bogotá se avanzó en el mejoramiento de salud para la población,
al igual que se redujo la pobreza, por la acción intersectorial continua con
una apuesta de políticas públicas centradas en la garantía de los derechos
humanos con perspectiva de equidad y una visión distinta del Estado como
garante del bienestar.
Se buscó desarrollar una respuesta social comunitaria como eje
medular del modelo alternativo de la salud, comprendiendo su desarrollo desde
diferentes modalidades de participación social a través de las cuales los
sectores, la comunidad, las organizaciones y otras instituciones, intervinieran
en el manejo de las situaciones de salud, bien sea para participar en la
proposición, planeación, ejecución y control de las acciones de salud o en la
exigibilidad permanente de la salud como derecho.
Estos avances quedan amenazados con la apuesta y decisiones tomadas
en salud en los primeros 100 días de gobierno de Peñalosa, en tanto se ubican
en un terreno de alianzas público-privadas, con reducción y privatización de
empresas públicas, y con un enfoque centrado principalmente en el
asistencialismo, en la gestión del riesgo, pero que no afectará de forma
decidida los determinantes sociales que definen los perfiles de
salud-enfermedad de la población.
Surgen así, entonces, algunas preguntas, ¿para quién está recuperando
la ciudad Peñalosa?, ¿será que por la vía de estas decisiones mejorarán la
salud de todos los habitantes de la ciudad? El tiempo lo dirá, pero ya hay
luces que indican para dónde va la recuperación de Bogotá y la salud de sus
habitantes.
1 Veeduría Distrital. “Vivir en Bogotá. Índice de Desarrollo Humano
2010”.
2 Informe Nacional de Desarrollo Humano de Colombia, 2011. Desafortunadamente no se encontraron otras cifras más recientes de este indicador.
3 Si se toma otro indicador, v.gr. el Índice de Progreso Social (IPS) para 2009 fue de 63 (considerado medio bajo) y para 2014 fue de 70,3 (considerado medio alto). En: Escuela de Gobierno de la Universidad de los Andes; “Programa Bogotá Como Vamos. Índice de Progreso Social 2015. Bogotá y sus localidades”.
4 Programa de Gobierno Coalición por Bogotá - Cambio Radical. “Recuperemos a Bogotá”. Peñalosa, Alcalde de Bogotá 2016-2019. Julio de 2015.
5 Con 33 votos a favor, no votación por vicios de legalidad de 7 concejales del Movimiento Mira y el partido Polo Democrático y tres concejales que no asistieron a plenaria.
6 Torres-Tovar Mauricio. Lucha social contra la privatización de la salud. Bogotá: Cinep, 2013.
7 Llamadas también Empresas Administradoras de Planes de Beneficios en Salud - EAPB.
8 Lo relacionado con la EPS Capital Salud no es abordado en este Acuerdo, pero lo cierto es que la consideración del gobierno de Peñalosa es que hay una pérdida acumulada de esta EPS y lo que han planteado que harán es que la reactivarán financieramente.
9 Vía libre a primer gran vuelco al modelo de salud de Bogotá. El Tiempo. 17/03/2015.
2 Informe Nacional de Desarrollo Humano de Colombia, 2011. Desafortunadamente no se encontraron otras cifras más recientes de este indicador.
3 Si se toma otro indicador, v.gr. el Índice de Progreso Social (IPS) para 2009 fue de 63 (considerado medio bajo) y para 2014 fue de 70,3 (considerado medio alto). En: Escuela de Gobierno de la Universidad de los Andes; “Programa Bogotá Como Vamos. Índice de Progreso Social 2015. Bogotá y sus localidades”.
4 Programa de Gobierno Coalición por Bogotá - Cambio Radical. “Recuperemos a Bogotá”. Peñalosa, Alcalde de Bogotá 2016-2019. Julio de 2015.
5 Con 33 votos a favor, no votación por vicios de legalidad de 7 concejales del Movimiento Mira y el partido Polo Democrático y tres concejales que no asistieron a plenaria.
6 Torres-Tovar Mauricio. Lucha social contra la privatización de la salud. Bogotá: Cinep, 2013.
7 Llamadas también Empresas Administradoras de Planes de Beneficios en Salud - EAPB.
8 Lo relacionado con la EPS Capital Salud no es abordado en este Acuerdo, pero lo cierto es que la consideración del gobierno de Peñalosa es que hay una pérdida acumulada de esta EPS y lo que han planteado que harán es que la reactivarán financieramente.
9 Vía libre a primer gran vuelco al modelo de salud de Bogotá. El Tiempo. 17/03/2015.
* Respectivamente: Exsubdirectora de Acciones Colectivas de la
Secretaria Distrital de Salud. Profesor Asistente, Departamento de Salud
Pública, Universidad Nacional de Colombia
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